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要道词：腹膜肿瘤、直肠癌病史

病例询查时分：2024-07-10

讲演者：冯建 重庆医科大学从属璧山病院

01 病例先容

患者基本情况

患者：女，83岁

初次入院时分：2021.06

现病史：2021年03月出现腹胀，在多个病院检讨及调治，均未明确具体会诊，患者遂于2021年6月到我院（重庆医科大学从属璧山病院）调治，完善CT领导腹膜平庸增厚并见多发结节状、片状灶，原因待查，腹膜更动？结核？

既往史：17年前有直肠癌病史，行手术切除及造瘘。

初步会诊：腹膜浆液性肿瘤（接壤性）ⅣB期

调治经过

2021.06 CT：领导腹膜平庸增厚并见多发结节状、片状钙化灶，原因待查，腹膜更动??

2021.06活检：结合免疫组化驱散：PAX8(+,部分),CKpan(+),BecEP4(+),HBME1(+),CK5/6(+,部分),CR(弱+,局灶),P53(+,3%),ER(-),PR(-),D2-40(-),WT1(-),ck20(-),cDx-2(-),ki67(+,局灶5%)。结合临床关系检讨：患者双侧胸腔及腹水，行腹腔及胸腔穿刺引流，送腹水行病理学检讨： <腹腔积液细胞蜡块> 大齐红细胞、炎症细胞及间皮细胞，查见乳头状上皮巢，细胞中度异型。形态结合免疫组化驱散议论：浆液性肿瘤（接壤性），请临床进一步检讨明确其起原。结合检讨议论腹膜浆液性肿瘤。

会诊：腹膜浆液性肿瘤（接壤性）ⅣB期

2021-06-24全腹部CT：1. 直肠肿瘤术后：直肠缺如，左下腹壁\"造瘘术后\"并腹壁疝酿成，该区域肠管结构涌现欠清。2.腹膜平庸增厚并见多发结节状、片状钙化灶，原因待查，腹膜更动？结核？建议结合临床关系检讨。3. 腹腔、盆腔积液。4.左侧肾上腺增粗，性质待定，建议进一步检讨。5.老年性子宫；右侧臀部软组织内钙化灶。6. 胃底部片状脂肪密度影，原因待查。7、胸腰椎退行性变。8.心包极少积液；双侧胸腔极少积液；左侧胸腔引流管影留置；双肺底多发炎症。请结合临床。

诊疗经过：全身调治风险较高，经过全科询查及与患者家属沟通明，因患者乐龄，在2021年06月至2021年10月赐与减量使用赐与贝伐珠单抗250mg+白卵白紫杉醇180mg d1+卡铂250mg d2化疗5次。

2021-10-08 CT：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如；左下腹壁\"造瘘术后\"并造瘘口旁疝酿成，较前相比肠管疝出稍增多，原积液已领受未见涌现。2.原腹腔、盆腔积液基本领受未见涌现：腹膜增厚及系膜污秽并见多发结节状、片状钙化灶，较前相比病灶领受减少。3.左侧肾上腺增粗，性质待定，较前相比无彰着变化。随诊。4.右侧臀部软组织内及双侧腹股沟区多发钙化灶；老年性子宫：右侧附件区囊性病灶，议论良性病变，卵巢囊肿可能，较前相比无彰着变化。5.胃底部片状脂肪密度影，议论脂肪瘤可能性大，较前相比无彰着变化。6.双侧胸腔积液已领受未见彰着涌现；左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中世、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前相比无彰着变化。7.主动脉硬化：纵隔眇小淋统一涌现：原心包极少积液已领受未见涌现。8. 胸腰椎退行性变。请结合临床。

诊疗驱散：后复查，患者糖类抗原125规复经常（调治前最高为660），胸腹水统统领受，腹膜结节彰着好转，患者症状彰着好转，能自行进食及行走。该患者化疗主要副反馈为骨髓扼制，但赐与关系处理后均能规复。

诊疗后续：患者化疗驱散后使用贝伐珠单抗在2021-10-08至2022-01-05时代保管调治，但患者保管调治时代出现3级高血压，赐与依那普利后好转。但议论患者乐龄，故停用贝伐珠单抗，改为尼拉帕利保管调治于今。

2022-01-05 CT（停用贝伐时）：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如；左下腹壁\"造瘘术后\"并造瘘口旁疝酿成，较2021-10-8日相比周围系膜脂肪疝出稍增多，余变化不彰着。2.腹膜增厚及系膜污秽并见多发结节状、片状钙化灶，较前相比病灶领受减少。3.左侧肾上腺增粗，性质待定，较前相比无彰着变化。随诊。4.右侧臀部软组织内及双侧腹股沟区多发钙化灶；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，议论良性病变，卵巢囊肿可能，较前相比减小。5. 肝右叶钙化灶；胃底部片状脂肪密度影，议论脂肪瘤可能性大，较前片无彰着变化。6. 左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中世、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前相比无彰着变化。7.主动脉硬化；纵隔眇小淋统一涌现。8. 胸腰椎退行性变。请结合临床。

2022-11-03 CT：1.直肠肿瘤术后：直肠缺如，术区包裹性积液，未见信得过肿瘤复发及残留景象；左下腹壁“造瘘术后”并造瘘口旁疝酿成，造瘘口未见信得过特殊，其旁降结肠肠管及腹腔为脂肪疝入，并局部极少积液；对比2021-07-15日CT片：腹腔、盆腔积液隐藏，腹膜平庸增厚并见多发结节状高密度影基本隐藏。2.左侧肾上腺增粗，对比前片未见信得过变化。3.右侧臀部软组织内钙化灶；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，议论良性病变，卵巢囊肿可能。4.胃底部片状脂肪密度影，议论脂肪瘤可能性大。5.对比前片双侧胸腔微量积液隐藏，心包极少积液隐藏；右肺中世内侧段、左肺上叶舌段慢性炎症或部分不张；右肺中世袭右肺尖纤维灶。6.主动脉硬化；纵隔眇小淋统一涌现。7.胸腰椎退行性变。

2024-04-02 CT（尼拉帕利保管时代）：1.直肠肿瘤术后:直肠缺如；左下腹壁“造瘘术后”并造瘘口旁疝酿成，较2022-01-05日相比周围系膜脂肪疝出稍增多，新增少许淋统一涌现；腹腔部分小肠及部分疝出肠管积液、轻度推广。2.腹膜增厚及系膜污秽并见多发结节状、片状钙化灶，较前相比病灶领受减少。3.左侧肾上腺增粗，增生调动可能，或其他，较前相比无彰着变化。随诊。4.右侧臀部软组织钙化灶；左侧耻骨肌及闭孔外肌舛讹软组织密度结节伴钙化，议论良性病变，请随诊；老年性子宫；右侧附件区囊性病灶，议论良性病变，卵巢囊肿可能,较前稍大。5.肝右叶钙化灶；胃底部片状脂肪密度影，议论脂肪瘤可能性大，较前片无彰着变化。6.左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中世、下叶前基底段慢性炎症或纤维灶，较前相比无彰着变化。7.主动脉硬化；纵隔眇小淋统一涌现。8.胸腰椎退行性变。

纪念与想考

腹膜肿瘤特征：

腹膜肿瘤为临床较为常见的肿瘤，主要包括腹膜浆液性乳头状接壤瘤、间皮瘤、腹膜假性黏液瘤、更动性腹膜肿瘤。

一线调治战略选拔：

高等别/初级别浆液样/子宫内膜样：紫杉醇/卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗保管调治；

粘液性癌：5-FU/四氢叶酸/奥沙利铂±贝伐珠单抗(贝伐珠单抗 2B类)，卡培他滨/奥沙利铂±贝伐珠单抗(贝伐珠单抗 2B类)，紫杉醇/卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗保管调治。

后线调治：

化疗±贝伐珠单抗，靶向调治，细胞毒性疗法.

详细调治伏击性：

结合多种调治本领，包括化疗、免疫调治、靶向调治，个体化处理，搪塞肿瘤异质性。

02 病例询查

问题 1：请谈谈您对这份病例调治经由的感念，当今患者草率单药保管，要是复发后续调治若何选拔？

重庆医科大学从属第三病院-肿瘤科-付愚：该病例为一位乐龄患者，通过精细化的调治和处治，患者的原发性腹膜肿瘤得到了始终缓解，并齐全了较长的生活期。

在调治方面，选拔了改造的双药化疗长入抗血管生成药物贝伐珠单抗行为一线调治。后续则领受贝伐珠单抗和PARP扼制剂进行保管调治。除血压略有波动外，患者的调次第全性较为可控，同期也取得了显耀的疗效，改善了患者的生活质料和生活期。

原发性腹膜癌诚然在临床中较为罕有，但其与卵巢癌在调治和病理学特征上有好多相似之处。尽管NCCN和CSCO指南将其与卵巢癌共同归类，但由于其凄惨性，对其研究仍然有限。原发性腹膜癌不错导致腹腔和盆腔的充足性病变，其在组织学和生物学行动上与晚期上皮起原的卵巢癌相似。在WHO的分类中，原发性腹膜癌被分为浆液性、粘液性、透明细胞型和子宫内膜样等类型。这些类型的基因突变，如高浆液性原发性腹膜癌的发生，与卵巢癌有密切关联。然而，针对原发性腹膜癌的进一步研究仍然不及，现存的研究主要蚁集在卵巢癌的高浆液性患者中。在会诊方面，原发性腹膜癌的症状不够特异，容易导致误诊或漏诊。患者常见的症状包括腹胀、恶心吐逆和腹围增大等。由于症状的非特异性，会诊具有一定的挑战性。证据NCCN指南，腹膜恶性肿瘤的调治法子与卵巢恶性肿瘤基本一致，主要以手术和化疗为主。

免疫调治当今仍处于起步和探索阶段，尚未纳入指南。紫杉醇和卡铂的TC决策是步骤调治决策。此外，国表里开展了好多临床锤真金不怕火，探索静脉化疗长入腹腔灌输化疗的恶果，涌现出更高的获益。细胞减灭术加腹腔热灌输化疗也评释能彰着改善患者的生活期。

重庆医科大学从属第二病院-肿瘤科-马玉虹：这个病例触及一位老年患者，主要症状是腹胀，伴有恶性胸腹水。经过会诊，发现是腹膜的恶性肿瘤，且分期也曾较晚。针对这种情况，引申了一线步骤调治决策，使用贝伐珠单抗长入卡铂和白卵白结合型紫杉醇。经过简陋五次调治，患者的症状显耀缓解，CA125方针规复经常，胸腹水统统领受，涌现出邃密的疗效。

在调治经由中，患者出现了一些常见的不良反馈，但经过相应处理后，症状齐得到了改善。由于患者因乐龄出现了三级高血压，改用尼拉帕利进行保管调治。于今，患者也曾禁受了三年的调治，恶果显耀。

咱们科室主要接诊的是卵巢癌晚期腹膜更动的患者，这类患者常常以腹胀为主要症状，并伴有体重增多。经过一线贝伐珠单抗长入化疗决策调治，恶果邃密。尽管咱们科室以肝癌为主要研究对象，但在调治卵巢癌患者时，当病灶较大时，咱们也会进行局部减瘤手术，或领受消融调治以镌汰肿瘤负荷。此外，咱们也尝试使用腹腔灌输疗法，愚弄贝伐单抗或其他药物以减少腹水。贝伐珠单抗行为抗血管生成药物，通过扼制血管生成阐扬抗肿瘤作用，能灵验鸿沟肿瘤滋长并减少胸腹水的渗出。在使用贝伐单抗时，咱们常常从7.5到12毫克每公斤的剂量初始，但由于其反作用显耀，一些患者可能无法耐受。在调治经由中，部分患者可能会出现肾功能不全或需进行造瘘的情况。对于这些患者，调治决策需要个性化退换，可能需要减少贝伐珠单抗和化疗药物的剂量。

当今，这位患者的调治恶果相配好，接近三年时分，疗效显耀。在调治妇科肿瘤患者时，咱们靠近的一些问题包括若何合理使用贝伐珠单抗，以及在白细胞减少的情况下若何灵验处治患者的入院时分和用度。

重庆医科大学从属大学城病院-肿瘤血液科-阎吕军：冯评释共享了一个相配特殊且罕有的病例——腹膜癌。这位患者年事已高，而且在15年前曾有直肠癌病史。通盘调治经由相配标准，同期也充满挑战性，但最终取得了收效。通过优化使用卡铂和贝伐珠单抗，患者得回了邃密的调治恶果。当今，患者在经过近三年的保管调治后，疗效依然显耀。

针对这位特殊的患者，后续要是出现病情进展，还有其他的处理口头可供选拔。举例，不错议论进行基因检测，以便更好地针对患者的具体情况定制调治决策。此外，局部灌输调治亦然一个值得议论的选项，罕见是在病灶明确的情况下。若病情有进展，具体的处理口头还需证据进展的部位和性质来决定。当今来看，患者在一线调治后的保管阶段已取得了很好的恶果，后期的局部处理仍有不少契机。

重庆大学从属涪陵病院-肿瘤血液科-周好意思玉：冯评释的病例共享触及到一位乐龄患者，她既往有直肠癌病史，这次入院检讨发现是腹膜癌，具体是腹膜浆液性腺癌。令东谈主欢跃的是，这位患者的调治恶果相配好。常常情况下，腹膜癌患者在临床上很罕有，尤其是像这位患者这么在经过调治后草率达到统统缓解，并通过尼拉帕利保管调治取得长达三年的生活期，这无疑是一个令东谈主沸腾的驱散。

在临床践诺中，咱们往往遭受腹膜癌患者的调治坚苦。好多患者即便经过双药化疗，胸水和腹水仍反复出现，疗效不睬想。然而，冯评释团队在调治经由中对患者进行标准化处治，密切不雅察病情变化，使得患者草率得回较长的生活时分，这值得咱们学习和模仿。

腹膜原发性肿瘤在临床上确乎较为凄惨，尤其是在妇科肿瘤中，其发病率位居第二或第三。大多数患者为老年东谈主，常伴有高血压等基础疾病。在使用贝伐珠单抗调治时，需要罕见存眷这些患者的血压变化，并进行严实监测。腹膜癌的会诊对临床大夫提倡了很高的条目。由于肿瘤细胞的检出率不高，往往需要屡次进行腹水或胸水的细胞学检讨，并通过免疫组化确诊。确诊后，按照指南推选，贝伐珠单抗长入化疗决策行为一线调治是灵验的选拔。贝伐单抗在妇科肿瘤中的愚弄越来越平庸，不仅用于一线调治，还可用于后续的保管调治及二次复发时的调治。对于BRCA1和BRCA2基因检测状态的患者，尼拉帕利的使用并不受限，好多患者即便莫得进行基因检测，也能从中获益。

在后续调治中，免疫调治结合血管生成扼制剂和化疗的决策也在探索中。然而，当今免疫调治的数据仍有限，获益东谈主群的生物标记物展望尚需更多的临床锤真金不怕火援手。

03 MDT小结

该病例是一位64岁的晚期结直肠癌患者，在2010年行结肠癌根治术，2021年复发肝更动。那时，经过MDT询查，患者被会诊为初治潜在可切除，分子分型涌现为RAS和BRAF基因野生型。通过西妥昔单抗长入双药化疗的滚动调治，患者达到了显耀的疗效。值得赞赏的是，该病例在要道调治节点均有MDT团队的参与。

该病例为晚期乐龄患者，既往调治以姑息调治为主，但患者及家属调治意愿热烈，并自得承担风险，经过主治大夫科室询查，得到患者家属的援手及表现，赐与三药减量调治，取得了很好的调治恶果，缓解患者的症状，使患者的生活质料彰着普及。

述评

重庆大学从属肿瘤病院-妇科肿瘤中心-龙行涛：在面前的医学配景下，跟着东谈主口老龄化的加重，老年性卵巢癌的发病率显耀增多。诚然在妇科统计中，腹膜癌、输卵管癌和卵巢癌往往被统称为卵巢癌，因为它们在调治和预后方面阐扬出相似的特征。然而，老年卵巢癌的调治需要更为考究和个性化的考量。

当先，对于老年卵巢癌患者的调治，并弗成纯粹地因为患者年纪大就摈斥化疗的可能性。化疗是卵巢癌调治中至关伏击的一部分，尤其是对于浆液性卵巢癌等类型，化疗往往是患者得回较好预后的要道。评估老年患者是否草率耐受化疗，需要进行全面的身体景象评估，包括心肺功能、肝肾功能以及生活质料等多方面的考量。只好在评估后说明患者无法耐受化疗时，才议论其他调治决策。

在调治决策的选拔上，现存的指南推选包括三周疗的化疗决策和周疗的化疗决策。对于老年患者，周疗的化疗决策可能会减少某些反作用的发生，普及患者的耐受性。这一法子在临床锤真金不怕火中也曾涌现出其灵验性，周疗决策在某些情况下阐扬出与三周疗决策极度的疗效，但其毒性反馈更低。

贝伐珠单抗行为一种血管生成扼制剂，在卵巢癌的调治中也阐扬了伏击作用。临床研究如ICON7和GOG0218涌现，贝伐珠单抗在某些特殊东谈主群中，如术后残留病灶较大的患者，草率显耀蔓延无进展生活期（PFS）。然而，并不是悉数的卵巢癌患者齐需要使用贝伐珠单抗，这需要证据患者的具体病情、残留病灶情况以及腹水的进程等成分来决定。

在复发性卵巢癌的调治中，贝伐珠单抗灌输化疗的愚弄相对较少，主要因为其在此阶段的临床效益尚未被平庸证实。当今，针对复发性卵巢癌的调治，更多依赖于对患者个体化病情的精确分析和调治决策的优化。

对于腹腔化疗，诚然在表面上不错凯旋作用于腹腔内的肿瘤病灶，但其本色愚弄受到多方面的驱散。腹腔化疗相较于静脉化疗，可能激励更严重的局部反馈，而且需要反复穿刺，增多了患者的灾祸和感染风险。因此，腹腔化疗在临床愚弄中较为严慎，多用于术后病灶已被充分减灭的患者。

病例起原： 重庆医科大学从属璧山病院

裁剪：小小熊

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